内科診察受付

以下のフォームにご記載の上、「上記の内容で送信する」ボタンを押してください。クリニックスタッフより折り返しご連絡いたします。（休診日や診療時間外の場合は翌営業日の対応になります。）

※保険証のアップロードが必要ですので、あらかじめスマートフォンなどで撮影し準備してください。

    必須ご氏名

    必須ご氏名（フリガナ）

    必須メールアドレス

    必須電話番号

    必須性別

    必須郵便番号

    必須ご住所

    必須ご住所（番地・建物名等）

    必須どうされましたか？

    カルテに記載しますのでわかりやすく記載してください。

    必須今までにかかった、又は現在治療中の病気はありますか？

    「ある」とお答えの方

    必須現在服用中のお薬やサプリメントはありますか？

    お薬手帳をお持ちの方は来院時にご持参ください。

    必須お酒は飲みますか？

    必須飲酒日の1日当たりの飲酒量

    清酒１合（１８０ｍｌ）の目安：
    ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎３５度（８０ｍｌ）、ウイ
    スキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ）

    必須煙草を吸いますか？

    「はい」と答えた方：　1日に何本で、何年間吸っていますか？

    1日当たり 本で、年間

    「禁煙中」と答えた方：　何年禁煙していますか？

    年間

    必須他院からの紹介状や健診結果はお持ちですか？

    来院時にご持参いただき、受付にお渡しください。

    必須（女性の方のみ）妊娠中ですか？

    必須お支払い方法

    ※子ども医療券のあるお子様は、料金発生しません。

    ※当クリニックではスマートパス決済を利用します。アカウントをお持ちでない方は以下リンクよりご登録ください。

    必須保険証の写真をアップロードしてください。
    ※保険証は必ず開いた状態で撮影されたものをアップロードしてください。

    任意医療券をお持ちの方はアップロードしてください。
    ※医療券とは: 子ども医療、母子・父子、重度心身障害等

    注意事項

    • 当クリニックにて本問診票が確認でき次第、来院日時等のご案内をご登録いただいたお電話番号にご連絡いたします。当クリニックからのご連絡をお待ちください。

    • 来院前に体温を測ってください。

    • 当日お持ちいただく物

      • 保険証

      • マイナンバーカード（お持ちの方）

      • お薬手帳（お持ちの方）

      • 紹介状（お持ちの方）

    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。