（マイナ保険証用）内科診察問診票 マイナ保険証について ご来院の際はマイナンバーカードをご持参ください。マイナ保険証の同意登録がまだの方は以下のページよりご登録いただけます。 ※参考 : マイナ保険証について （マイナ保険証用）内科問診票 ＊印は必須項目です。（ご入力いただかなければ送信することができません。） 必須ご氏名 必須ご氏名（フリガナ） 必須メールアドレス 必須電話番号 必須性別 男性女性 必須郵便番号 必須ご住所 必須ご住所（番地・建物名等） 必須どうされましたか？ カルテに記載しますのでわかりやすく記載してください。 必須今までにかかった、又は現在治療中の病気はありますか？ あるない 「ある」とお答えの方 高血圧糖尿病脂質代謝異常狭心症・心筋梗塞脳出血・脳梗塞痛風アレルギー疾患花粉症喘息アトピー性皮膚炎その他 必須現在服用中のお薬やサプリメントはありますか？ あるない お薬手帳をお持ちの方は来院時にご持参ください。 必須お酒は飲みますか？ 毎日週3回以上週1、2回ほとんど飲まない 必須飲酒日の1日当たりの飲酒量 清酒１合（１８０ｍｌ）の目安： ビール中瓶１本（約５００ｍｌ）、焼酎３５度（８０ｍｌ）、ウイ スキーダブル一杯（６０ｍｌ）、ワイン２杯（２４０ｍｌ） 1合未満1～2合未満2～3合未満3合以上 必須煙草を吸いますか？ はい禁煙中いいえ 「はい」と答えた方： 1日に何本で、何年間吸っていますか？ 1日当たり 本で、年間 「禁煙中」と答えた方： 何年禁煙していますか？ 年間 必須他院からの紹介状や健診結果はお持ちですか？ あるなし 来院時にご持参いただき、受付にお渡しください。 必須（女性の方のみ）妊娠中ですか？ はいいいえ 必須お支払い方法 現金クロンスマートパス（キャッシュレス決済） ※子ども医療券のあるお子様は、料金発生しません。 ※ 当クリニックではクロンスマートパスを利用したキャッシュレス決済が利用可能です。 クロンスマートパスを利用することで会計時や薬局での待ち時間を大幅に短縮できます。この機会にご登録をお勧めいたします。以下のリンクよりご登録できます。 ↓↓↓ クリック ↓↓↓ 任意医療券をお持ちの方はアップロードしてください。 ※医療券とは: 子ども医療、母子・父子、重度心身障害等 注意事項 当クリニックにて本問診票が確認でき次第、来院日時等のご案内をご登録いただいたお電話番号にご連絡いたします。当クリニックからのご連絡をお待ちください。 来院前に体温を測ってください。 当日お持ちいただく物 マイナンバーカード お薬手帳（お持ちの方） 紹介状（お持ちの方） スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
