（マイナ保険証用）発熱外来の問診票

■　ご希望の項目を選択してください。*
※ コロナの治療薬は当院の検査で陽性と診断された場合のみ処方することができます。
抗原検査(コロナ・インフル同時）抗原検査(コロナ単体）抗原検査(インフル単体）溶連菌抗原検査検査を希望せず薬だけ処方希望

■　コロナ陽性と診断された場合コロナ治療薬を希望しますか。*
希望しません希望します
※コロナ治療薬は16,000円～28,000円かかります。

■ 氏名 *

■ 氏名（フリガナ） *

■ 電話番号 *

■ メールアドレス *

■ お薬 *
希望する錠剤以外を希望希望しない
※錠剤が飲めない方は、できる範囲で対応させていただきます。

■ 現在どのような症状がありますか？以下をチェックしてください。
発熱咽頭痛咳鼻水・鼻づまり痰頭痛腹痛嘔吐・吐き気下痢便秘

■　いつから症状がありますか？

■ 体重 (Kg) *

■ 3ケ月以内にコロナの検査で陽性と診断されましたか? *
はい（陽性と診断されました）いいえ
■ 上記で「はい」の場合、いつですか？

■ 妊娠中または授乳中ですか？ *
授乳中妊娠中いいえ

■ 診察を希望しますか？ *
希望する希望しない

■ お支払い方法 *
現金クロンスマートパス（キャッシュレス決済）

※子ども医療券のあるお子様は、料金発生致しません。

■ 備考欄
その他、ご質問や伝えたいことを記載してください。

• 車内での対応になる為、必ずお車でお越し下さい。

• 風邪症状、急性胃腸炎などの感染症の方は、院内にははいれませんので事前に予約をお願いします。

• 費用は3500円前後かかりますのでご準備をお願い致します。

• ぐったりして全身状態の悪い方は、総合病院を受診して下さい。

• 検査はドライブスルー形式で行います。

• 当院へ到着後、スタッフが対応するまでは必ず車内待機してください。

• 検査終了後は当院から結果報告のお電話をさせて頂きます。会計、処方せんの受け取りもその際にご説明いたしますので、連絡が来るまでは車内待機をお願い致します。

※ 8MBを超える写真ファイルは送信できません。その場合写真サイズを変更してください。